肾与五液

藏象肾的生理：肾为水脏又主五液、肾为气根而主纳气、肾主作强而出技巧

姚荷生等 医林纂要 2022-03-22 10:17

一、肾为水脏又主五液

肾主全身津液。津液来源于水谷，而有阴阳清浊之分。津者，液之清者也； 液者，津之浊者也。津化为气，温分肉，充皮肤，属阳；液化为水，注于骨，补脑髓, 属阴。《内经》指出：“肾者主水”（《素问·上古天真论》），“肾……生水液”（《素 问·水热穴论》），又谓：“肾为水脏，主津液……水者，循津液而流也”（《素 问·逆调论》）。津液的分布很广，随其出处不同而名称各异，出于目者为泣 （泪），出于鼻者为涕，出于口者为涎为涶，行于脉中者为血，注于骨中者为髓, 越于凑理者为汗，下于膀胱者为溺……。《内经》“液别为五”，以汗、泣、唾、溺 与气为五液（《灵枢·五癃津液别》）。《难经》据此明确提出：“肾主〈五〉液” （《难经・四十难》），“入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾" （《难经・四十九难》）。后世医家在此基础上认为“涕唾精津汗血液，七般灵物总属阴”（张景岳《类经》）。又谓:“人之一身，有涕、泪、涎、唾、便、溺，皆属一水之化，而发于九窍之中”（张景岳《质疑录》）。何梦瑶则以“精、髓、血、乳、汗、 液、津、涕、泪、溺，皆水也，并属于肾”（《医碥》）。几乎身体所有湿润、流通、 分泌、排泄之物，都属于水液。这些水液之中，有生理需要的营养成分，亦有机体利用过后的废料，输布养料和排泄废物。肾是调度全身水液的枢纽。

含有营养成分及生理需要的水称为“真水”，机体利用过后及病理产物的水称为“客水”（亦称邪水）。罗东逸谓：“水有真水，有客水。肾气温则客水亦摄而 归真，肾气寒则真水亦从而为客水”（《古今名医汇粹》）。我们知道，水液进入血脉流经肾脏时有泌别清浊的过程，有用的成分，经肾连水液回收，无用的废料经肾随水液排出。当肾功能健全时能恰当地回收和排泄，以保持水液在机体内部的代谢平衡，即所谓“摄客水而归真水”的生理机制；如果肾功能衰退，不能恰当地回收和排泄，以致水液停蓄，溢而为痰饮水气，此即所谓“真水亦从而为客水”的病理机转。所以肾是主“藏真水，而行客水”（罗东逸《内经博议》） 的重要机构。赵羽皇说：“真水者，即天乙之所生；客水者，即食饮之所溢”（罗东逸《古今名医方论》转引）。天一所生的“真水，即所谓“真阴”，为先天之所生化，亦意味机体原来保持平衡的水；食饮所溢的“客水”，即所谓“水精”。“水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》），为后天之所生化，亦就是吾身不断从饮食中摄入的水。这里有水液新陈代谢的含义，“真水”需要“客水”的不断补充。

身体内部水液的调节归属于肾，所谓“肾居下焦，统摄阴液”（李延昰《脉诀汇辨》）。膀胱为肾之府，虽是“州都之官，津液藏焉”，但只是贮藏津液（溺）并由此而排出体外的装置，膀胱津液的贮藏与排出，先经肾的泌别清浊即气化 过程，“气化则能出矣”（《素问·灵兰秘典论》）。张聿青对肾和膀胱的生理功能概括为“肾藏精而主纳，膀胱藏水而主出”（《张聿青医案》）。这里指的“精” 似不局限于精液的精，应理解为液。万密斋说：“津液，谓之真精”（《保命歌括》），就是这个含义。这说明肾还有泌别回收津液（精）的功能，故主纳；膀胱则纯为贮藏排泄津液（水）的作用，故主出。柯韵伯曾经说过：“精者属癸， 阴水也，静而不走，为肾之体；溺者属壬，阳水也，动而不居，为肾之用。是以肾主五液，若阴水不守，则真水不足，阳水不流，则邪水泛行”（吴谦等《医宗金鉴·删补名医方论》转引）。这就指出“静而不走”的阴水（精）即生理需要的水； “动而不居”的阳水（溺）即体内多余的水。生理需要的水而让其走失，则得造成阴虚——“真水不足”；体内多余的水而让其潴留，则得造成水肿——“邪水泛行”。肾藏精（阴水）是肾脏生理功能的主要方面，故“为肾之体”；肾主水（阳水）是肾脏生理功能的另一方面，乃“为肾之用”。全身水液的调节，除以肾为主外，当然，脾、肺、小肠、大肠、三焦、膀胱等脏腑在“心”的统一领导下参与了全面的大协作，才能有效地顺利地完成这一艰巨复杂的任务。各脏腑如何参与这一生理过程的协作，我们将在肾与各脏腑的关系中论述，这里就不再重复引述。

肾即主全身阴液，一般所谓阴虚，主要为肾阴虚，包括津液不足。津液不足之人，外则皮肤枯槁，虽干热而无汗。吴鞠通曰：“汗……以阳气为运用，以阴精 为材料”（《温病条辨》）；内则眼、鼻、口、舌等苗窍分泌缺乏而干涩。妇人乳汁、月水，男人精液的质量都受到一定程度的影响，甚至影响整个机体的生理活动。津液之于机体组织正如机器之于润滑油一样，机器没有了油脂则开通阻障，机体缺少了津液则气机窒塞。《内经》指出：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣"（《灵枢·本神》）。这里的“精”和 “阴”，应该是津液，津液失守，亦就是阴虚，从而引起整体机能的顿滞，并导致死亡的严重后果。临床大吐、大泻、失血、失水，丧失津液，导致阴虚，由阴虚而致阳虚，阴亡则阳不独存的机转，亦是这样的。

在五液中，前人特别突出唾液。如“肾为唾”（《素问·宣明五气》），“肾主 唾”（《灵枢·九针论》），“自入为唾”（《难经·四十九难》），唾液即津液之上出于舌下者（参见肾与舌的关系）。唾虽属肾亦属于胃。《内经》谓：“中热胃缓则为唾”（《灵枢·五癖津液别》），张景岳曰：“胃之与肾皆主为唾，盖土郁之唾在胃，水泛之唾在肾”（《类经》）。这是从病理方面来说明唾液的分属。津液来源于水谷，以唾其属胃是说得通的。生理的唾液，前人极为重视，称之为“金津、玉液”、“醴泉”、“甘露”等等，其功能“所以灌溉脏腑，润泽肢体”，谓“人能终日不唾，则精气常留，颜色不槁”（李时珍《本草纲目》）。汪蕴谷补充有：“行经络，养筋骨，润肠胃，生精血，灌灵根"（《杂症会心录》） 。唾液概括了整体津液的功能。这实际是以唾液为全身津液的标志，用以消息全身津液的盈虚。例如阴虚失水之人，以唇焦齿槁，口干舌燥，最为明显。因前人重视生理的唾液，因有所谓“嚥津”（吞唾）之法，可以治病，亦可以保健。“最近日本学者在唾液腺中提出一种内分泌物质，据说也有抗老（防止衰老）的作用”（付连暲《养身 之道》 ），则前人视为“身中之至宝”（汪蕴谷《杂症会心录》）的唾液，得到了科学的验证。

二、肾为气根而主纳气

肾主纳气的问题，涉及肺的关系。肺为气之主，主出；肾为气之根，主纳（参 见肺与肾的关系）。肾之所以为气之根，因为肾间动气者，为生气之源，呼吸之 门，人之根本也（参见肾与元气的关系）。呼吸本属于肺，何关于肾？滑伯仁曰： “肺主呼吸，乃口鼻之呼吸，指谷气而言也；肾司阖辟，乃是真息，指原气而言也” （孙一奎《医旨绪余》转引）。根据《内经》“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”（《灵枢·刺节真邪》）。可知肺之呼吸为后天之谷气，肾之呼吸乃先天之原气。周慎斋又说：“人之生死关乎气，气纳则为贵。气纳则归肾，气不纳则不归肾，气不归肾者，谓脾胃之气不得到肾也"（《周慎斋遗书》）。据滑、周之言， 纳气归肾，既是“谷气”——“脾胃之气”，又与肺何关？盖肺气藉谷气为资养，谷气赖肺气为输布，故脾肺之气属之后天。脾肺之气皆归藏于肾，此后天滋养先天，亦后天返乎先天之义。肾之所以主纳，因为心、肺、肝、脾四脏，“其位其职，皆非克能藏纳之地，〈惟肾为主纳而不出之司〉脏腑气血之精华，无不输归于肾”（冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》）。但五脏之精气归肾，必以肺为输降之功，所谓“肺统五脏六腑之〈精〉气而主之，肾受五脏六腑之精〈气〉而藏之。肾气原上际于肺，肺气亦下归于肾，一气自为升降者也”（赵彦晖《存存斋医话稿》）。人一刻不能中断呼吸，空气和谷气等同重要，故有所谓“真气”者，就是“所受于天〈空气〉，与谷气并而充身也”（《灵枢·刺节真邪》）。真气是天气和谷气的结合体，亦称为“精气”，“呼吸精气”（《素问·上古天真论》）亦就是呼吸“真气”。人之呼吸贵乎深沉，才能使“真气——精气”自上而下地流布周身。前人认识到这一点， 因有导引吐纳之术，此即呼吸养生之法，亦就是“气功疗法”、“咽津"之法，同样可以治病，可以保健，藉行深呼吸以“纳气归肾”。

三、肾主作强而出伎巧

“肾者，作强之官，伎巧出焉”（《素问·灵兰秘典论》）。“作强”就是工作能 力的坚强，“伎巧”就是思维活动灵巧。肾之所以主作强，出伎巧，是因为肾主藏精，精生髓，髓充骨，髓又上通于脑，脑为髓海，府精神明。故精足则令人能力坚强，智慧灵巧。这些实际是脑的作用而归根于肾。因为脑髓来源于肾精，肾精充足而后髓海充足。“髓海有余，则轻劲多力，自过其度”（《灵枢·海论》），而能应付裕如。所以王又原说：“肾为作强之官，有精血以为之强也”（罗东逸《古今名医方论》转引）。冯楚瞻曰：“肾者，任也，主骨而任周身之事，故强弱系之。”又引《卮言》曰：“肾者，神也，妙万物而言也”（《冯氏锦囊秘录》）。前者指“作 强”之所由来，后者指“伎巧”之所从出。由于肾主骨髓，髓足则筋骨坚强，轻劲多力；由于髓通脑海，髓足则脑海发达，精巧聪明。李梴曰：“肾藏〈精与〉志，……精完〈完，充足完备之意〉则志壮，……而强于作用"（《医学入门》）。唐宗海亦说：“精髓充足，伎巧出焉，志之用也”（《中西汇通医经精义》）。又说：“髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也”（《中西 汇通医经精义》）。唐氏此言，欲言未达，只谈到髓和骨的关系，没有谈到髓和脑的关系。蔡陆仙编《中国医药汇海》中的一段话说得较为晓畅：“人之才力， 均岀于脑，而脑髓实由肾生之，肾生精，精生髓，髓生骨，肾系着脊骨第十四椎下， 是为命门，为人脊最深之窍，即输髓入脑之路。人第知脑力足则才智精力以生， 而不知所以生之者在肾。……脑髓生于肾精，精足则髓足，髓足则脑充，伎巧之出，以肾为作强之本也”（《中国医药汇海·论说部·生理类》）。有以作强、伎巧分属于男女者,如彭用光谓：“强于作用，故男曰作强造化形容，女曰伎巧出焉”（《体仁汇编》）。张锡纯氏据此以为男女的生殖作用而言，所谓作强伎巧者，指其能生殖而言也。“必男子有作强之能，而后女子有伎巧之用”（《医学衷中参西录》 ），则未免过于穿凿。

本文选自姚荷生、潘佛巖、廖家兴《脏象学说与诊断应用的文献探讨：肾脏》