失眠简版问卷与睡眠认知调整方案
本问卷专门针对失眠人士编制而成。（基本信息）
姓名：
01（睡眠问题，请选择您存在的睡眠问题，可多选）
入睡困难
中途醒来
早醒后难以入睡
睡眠浅、感觉整晚没睡着，似睡非睡
多梦
02 对于睡眠，您是否有下列想法和情况？
1 我一定要准时上床？
2 睡不好，什么事都干不好；
3 我一直期望：一粘上枕头就能够睡着；
4 没有睡到足够的时间会给我带来困扰；
5 我睡眠的时候任何干扰都不能有；
6 不准备睡觉时有睡意，可一上床就没有睡意了；
7 我认为我的失眠一定是我的身体有病带来的；
8 我每天晚上会把睡眠当作一件重要的事情来完成；
9 失眠是疾病，工作，环境等外在因素造成的；
10 我感觉我自己就是找不到睡得深的感觉；
11 将失眠痊愈的希望全放在医生上；
12 我总想控制自己的睡眠；
13 一到晚上我就担心睡不着；
14 过了固定的睡眠时间我就睡不着；
15 因为睡不好我白天尽量少活动和交流；
16 睡不着时我就会想方设法让自己尽快入睡；
03 个人史（若有，请选，可多选）
胆子小
平时做事非常认真
我需要某种特殊的物品辅助睡眠
我一个人睡就会睡不好
上床以后胡思乱想，想控制也控制不住
看电视或不准备睡眠时反而睡着了
执着地表达自己对失眠的看法，失眠的需求，失眠的重要性，失眠的原因等
我失眠了，家人应该关心和谦让
我的失眠比一般人都严重
04 您认可中医心理学并需要一份调整方案
中医心理学
失眠调整方案
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